高尿酸血症和痛风高尿酸血症是临床上常见的代谢疾病之一,随着我国经济的迅速发展,高蛋白质的摄入,高尿酸血症以及由此而发生的的痛风性关节炎,痛风性肾病,痛风性结石等患病率明显增加。一、高尿酸血症和痛风的疾病定义尿酸为嘌呤核苷酸代谢的正常产物,当尿酸生成增多或人体肾脏对尿酸的排泄减少时,血中尿酸水平升高超过正常范围,即成为高尿酸血症。血中过多的尿酸沉积于关节、软骨、皮下组织以及肾脏,引起关节炎和肾脏病变等临床表现时,即称之为痛风。故高尿酸血症及尿酸在组织中的沉积是痛风发生的基本机制。二、高尿酸血症和痛风的常见病因目前临床上广泛采用的分类法,是将本疾病分为原发性和继发性两大类:1,原发性痛风及高尿酸血症:由于遗传性酶缺陷导致尿酸的生成增加。或由于原因不明的遗传缺陷引起肾小管尿酸吸收增加,或尿酸的再分泌障碍,导致尿酸排泄减少。血中尿酸水平增加。2,继发性痛风及高尿酸血症:内源性尿酸生成增加:常见与血液病、恶性肿瘤、心肌梗塞、烧伤等疾病导致尿酸的生成增加;也可见各种肾脏病变伴肾功能不全、糖尿病、甲亢、甲减、酮症酸中毒等。外源性高嘌呤饮食摄入过多:过多的摄入富含嘌呤的高蛋白高热量饮食,与痛风和高尿酸血症的发生成正比。药物:细胞毒药物和化疗药、免疫抑制剂、华法林等可导致内源性尿酸生成增加;而水杨酸制剂、利尿剂、抗结核药可导致肾脏对尿酸的排泄减少。④慢性中毒:如酒精中毒、铅中毒均可导致肾脏尿酸排出减少。三、高尿酸血症和痛风的临床表现和诊断1,无症状性高尿酸血症:在一般情况下,高尿酸血症在临床并无明显的症状出现。在这种情况下,只有定期检查血尿酸才能发现无症状性高尿酸血症。无症状性高尿酸血症可以持续多年或终身,而不出现尿酸组织沉积的症状,但是亦有很多患者在多年高尿酸血症后方出现痛风性关节病变和肾脏病变。需要指出的是:临床没有症状,并不代表高尿酸血症对关节、肾脏以及其他组织就没有影响。因此,临床上必须重视无症状性高尿酸血症的处理。2,高尿酸血症合并代谢紊乱:在发生高尿酸血症的同时,会合并多项代谢的紊乱,患者可以同时患有肥胖、糖代谢紊乱、原发性高血压、血脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等。其中以合并高脂血症、肥胖、糖代谢紊乱最为常见。3,痛风性关节炎以及痛风结石:美国风湿性疾病学会提出诊断:①急性关节炎发作1次以上,并在1天内关节炎症达高峰;②急性关节炎局限在个别关节;③关节处皮肤呈暗红色;④第一跖趾关节肿痛;⑤单侧跗骨关节炎发作;⑥可疑或证实的痛风结节;⑦高尿酸血症;⑧非对称性关节肿胀;⑨关节炎的发作可完全缓解。上述症状出现≥6项即可确诊。4,痛风性肾病:主要的临床表现是尿常规的异常,如血尿,肾绞痛,以及逐渐进展的肾功能减退,最后发展为肾功能衰竭,尿毒症。也有少数患者因大量的尿酸盐结晶短期内在肾脏沉积而导致急性肾功能衰竭,临床称之为急性尿酸性肾病四、高尿酸血症及痛风的辅助检查1,血尿酸测定:血尿酸值大于420umol/L低于550umol/L为轻度升高;大于550umol/L低于700umol/L为中度升高;大于700umol/L者为中度升高。尿酸的检测受饮食因素影响,故在检测血尿酸前3天不宜进高嘌呤饮食以及饮酒;剧烈的运动,缺氧,某些疾病状态和治疗状态也会影响血尿酸水平,应加以注意。2,肾功能检查:肾功能不全的患者可表现为血尿酸增高。而尿酸性肾病的患者可表现为尿白蛋白的排出增加,内生肌酐清除率下降。而浓缩稀释功能下降可能为尿酸性肾病的最早信号。3,尿常规检查:单纯的高尿酸血症,尿常规不会出现明显的异常,但是当合并有肾结石时,会出现血尿。肾脏因高尿酸血症而受损时,也会出现尿蛋白。4,血脂、糖代谢指标、胰岛素检测:血脂水平包括总胆固醇(CH),甘油三酯(TG),高密度脂蛋白(HDL),低密度脂蛋白(LDL)。空腹血糖,有必要时要行75克葡萄糖耐量试验,以明确患者糖代谢的状态。因为高尿酸血症以及痛风的患者常常有胰岛素抵抗,故需要检测血浆胰岛素水平以明确。五、高尿酸血症和痛风的治疗1,急性发作期治疗在痛风急性期的治疗目的,快速有效的控制痛风急性发作;预防急性关节炎复发,预防痛风石的沉积,保护肾功能,预防心血管疾病及脑血管疾病的发病;纠正高尿酸血症,阻滞新的结石结晶体的沉积,促使已沉积的结晶体溶解,逆转和治愈痛风。(1)饮食控制:饮食保持清淡,减少外源性嘌呤物质的摄入,严格限制饮酒。(2)制动:卧床休息,抬高患肢,减少活动,一般应在关节疼痛缓解72小时后恢复活动(3)多饮水:每日饮水量在2000~3000ml,但是在心功能和肾功能不全的患者,应注意减少水量。尿量保持在2000ml以上。(4)给予碱化尿液的药物:如碳酸氢钠,3~6克,分三次服用,尿PH值应保持在6.5~6.9之间。(5)给予非甾体类解热镇痛剂:如芬必得,双氯芬酸钠(扶他林),但需注意的是,在肾功能不全的患者,要避免使用。(6)秋水仙碱:首剂1mg,后每小时0.5mg,直至有恶心,肠鸣音活跃或腹痛,腹泻等副作用时即停药。多数患者症状在24~48小时内缓解。但是对于年老体弱,肝肾功能不全者应谨慎使用。(7)在上述的措施不能很好奏效时,可以考虑使用糖皮质激素,常用琥珀酸氢化考的松,200~300mg,每日一次。或口服强的松10mg,每日三次。症状缓解后逐渐减量和停药。2,发作间歇期治疗血尿酸的控制目标:血尿酸<357umol/L(6mg/dl)。服用降血尿酸药物的指征:高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成④慢性痛风石性关节炎(影像学证实)⑤尿酸性肾病,肾功能受损⑥发作时关节液中可见尿路结晶以上只要符合一条,即应服用降尿酸药物(1)排尿酸药:可以有效抑制肾小管对尿酸盐的重吸收,促使尿酸排泄,降低血尿酸。代表药物有苯溴马隆、丙磺舒、。苯溴马隆:从25mg/日开始,逐渐增加至100mg,其剂量以达到血尿酸目标值为最佳剂量。在病情控制后服用维持剂量。(2)抑制尿酸生成药:代表药物为别嘌呤醇、非布司他。别嘌呤醇对黄嘌呤氧化酶有强力的竞争抑制作用,抑制黄嘌呤或次黄嘌呤转化为尿酸,初始剂量0.1,每日一次,以控制血尿酸小于357umol/L为最适剂量。在肾功能受损时,应慎用。非布司他也是一种黄嘌呤氧化酶的抑制剂,每日剂量40~80mg,常见的不良反应为皮疹,肝功能异常。由于本药价格昂贵,限制了在临床的使用,不建议用于无临床症状的高尿酸血症。六、转诊指征:在遇到下述问题时应及时转诊上级医院痛风性关节炎,久治不愈,需要使用糖皮质激素时痛风性肾病,出现尿蛋白,或肾功能不全时患者出现痛风性结石破溃,合并感染时④高尿酸血症合并多种代谢紊乱时,需综合考虑治疗
糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因,阿司匹林可有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。目前,临床证据推荐阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的二级预防,以及对有心血管病变高风险的糖尿病人群心血管病变的一级预防。一、阿司匹林推荐使用剂量Meta 分析显示,在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加,但阿司匹林的消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加。因此,建议长期使用时,阿司匹林的最佳剂量为 75~150mg/d,在这个剂量范围内阿司匹林的疗效和安全性达到了较好的平衡。二、年龄问题 目前尚无关于 30 岁以下人群使用阿司匹林的临床证据,亦无证据表明应该从什么年龄开始使用阿司匹林。但由于 21 岁以下人群应用阿司匹林与发生 Reye 综合征风险增加有一定相关性,因此不推荐在此人群中应用阿司匹林。三、抗血小板治疗的推荐用法1. 心血管病变的二级预防既往有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用小剂量(75~150mg/d)阿司匹林作为二级预防措施。2.心血管病变的一级预防小剂量(75~150mg/d)阿司匹林作为心血管病变一级预防措施的推荐意见见下表:心血管风险等级 人群特征 是否使用高危心血管风险(10年心血管风险>10%) 男性>50岁,女性>60 岁,且合并一项危险因素者① 心血管疾病家族史② 高血压③ 吸烟④ 血脂紊乱⑤ 蛋白尿 应当服用中度心血管风险 有 1 个或多个心血管病危险因素的中青年(即男性<50岁或女性<60岁)患者>50岁或女性>60岁) 或10年心血管风险为5%~10% 的患者 可考虑使用(根据临床综合判断)低危心血管风险 男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管危险因素 或10年心血管风险<5%的成年糖尿病患者 不推荐使用3.阿司匹林慎用和/或禁忌证主要包括:① 对阿司匹林或水杨酸盐过敏;② 活动性消化性溃疡;③ 出血性疾病或出血体质;④ 严重肾衰竭;⑤ 严重肝衰竭;⑥ 严重心衰竭;⑦ 妊娠的最后三个月或哺乳;⑧ 目前正在服用氨甲蝶呤;⑨ 目前正抗凝治疗(华法林、肝素)。4.阿司匹林的替代治疗及其他① 对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者,可考虑使用氯吡格雷(75mg/d)作为替代治疗。② 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者:如有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病等患者。③ 氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率。可作为急性冠状动脉综合征发生后第 1 年的辅助治疗,对于阿司匹林不能耐受的患者,也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。④ 对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林 + 氯吡格雷联合治疗 1 年。
必须知道的糖尿病基础知识1、什么是糖尿病? 糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的慢性代谢性疾病群。糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用的结果。但是遗传因素的作用低于环境因素的作用。糖尿病的主要问题在于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用缺陷(胰岛素抵抗)。糖尿病最基本的临床特征就是血糖增高。2、什么是糖尿病前期? 糖尿病前期也称糖调节受损,是指血糖水平已经高于正常水平,但又尚未